Zapaljenjska bolest male karlice Pelvic inflammatory disease (PID)

Klinička slika zavisi od stepena infekcije, i kreće se od lakih bolova u malom trbuhu do ozbiljnog oboljenja koje je praćeno povišenom temperaturom, jakim bolovima u malom trbuhu i pojačanim vaginalnim sekretom.
Jaka upala adnexa ( jajovod i jajnik) može dovesti do komlikacija kao što je formiranje tubo-ovarijalnog abscesa, peritonitisa i do Fitz-Hugh-Curtis sindroma, gde dolazi do upale okoline jetre sa stavranjem brojnih priraslica.

EPIDEMIOLOGIJA:

Iako nema tačnih podataka o učestalosti PID u svetu , Svetska zdravstvena organizacija ( WHO) procenjuje da je 1999. god bilo oko 340 miliona novih slučajeva PID-a u svetu. Teškoće u utvrdjivanju tačnog broja obolelih nastaju zbog neprepoznavanja bolesti, loše zdravstvene zaštite, nedostatka adekvatne dijagnostike u zemljama u razvoju. U siromašnim zemljama gde se ne sprovodi adekvatno lečnje broj komplikacija je daleko veći ( podsaharska Afrika i jugoistočna Azija).

Godišnja stopa u visoko razvijenim zemljama je oko 20-40 slučajeva na 1000 žena u reproduktivnom periodu.U Skandinavskim zemljama je stopa novih slučajeva najmanja jer je efikasna zdravstevena zaštita žena i smanjeni broj polno prenosivih bolesti.

PATOFIZIOLOGIJA:

nastanak upale organa male karlice nastaje u dve faze.

U prvoj fazi upala je lokalizovana u vagini i grliću materice i može biti bez simptoma, naročito ako je uzročnik Chlamidia trachomatis.
Cerviklani sekret je prirodna barijera za širenje infekcije prema materici. Ova prirodna odbrana može biti smanjena u vreme ovulacije i mentruacije, pada imuniteta zbog drugih bolesti kada dolazi do poremećaja normalne vaginalne flore i patogeni mikroorganizmi počnu da se množe i zahvataju matricu.
Bez adekvatnog lečenja infekcija se širi ascedentno i zahvata matericu jajovode i jajnike.
Kad dodje do šupljine materice infekcija zahvata sluzokožu matrice i dolazi do akutnog endometritisa.Zapaljenje jajovoda prvo zahvaza sluzokožu jajovoda ali se brzo širi na mišićni sloj, okolne strukture i jajnik.Upala se može proširiti na susedne organe, mokraćnu bešiku i creva.

U jajojovodu zbog jake upale može nastati gnoj koji se izliva iz jajovoda i formira tuboovajilani absces.
Putem limfnih čvorova infekacija se može širiti van male karlice, na peritoneum i izazvati acutni peritonitis , koji je veoma ozbilno oboljenje i gde je ugrožen život žene.

ETIOLOGIJA:

U nastanku upale učestvuju patogeni mikroorganizmi seksualno prenosivnih bolesti.Najveći značaj imaju Chlamydia trachomatis i Neiseria gonorrhoeae.

• Infekcija Neiseriom se poslednjih godina zanačajno smanjenje, dok broj slučajeva izazvanih Chlamidijom raste. Od ostalih uzročnika treba navesti: Gardnerella vaginalis
• Mycoplasma hominis
• Mycoplasma genitalium
• Ureaplasma urealyticum
• Herpes simplex virus–2 (HSV-2)
• Trichomonas vaginalis
• Cytomegalovirus ( CMV)
• Haemophilus influenza
• Streptococcus agalactiae
• Enteric gram-negative rods (Escherichia coli)
• Peptococcus species
• Anaerobes

FAKTORI RIZIKA:

U faktore rizika za nastanak akutnog zapaljenjskog procesa glavnu ulogu imaju:

• često menjanje seksualnih partnera
• hirurške intervencije kao biopsije grlića materice, kiretaže, histeroskopija, mogu dovesti do širenja infekcije.
• nelečene infekcije Chlamydijom trachomatis ili bakterijske vaginoze, koja je pokretač infekcije ostalih mikroorganizama.
• kontracepsija: različite vrste kontracepcije mogu povećati rizik od nastanka zapaljenskih procesa u maloj karlici.

Kondom štiti od seksualno prenosivih bolesti.

Oralna kontracepcija (OC): S jedne strane OC povećava rizik od endocervikalnih infekcija verovatno zbog povećanja cervikalne ektopije.S druge stranje smanjuje rizik od endocervikalnih infekcija jer povećava viskoznost crevikalne sluzi a smanjuje retrogradno vraćanje menstrualne krvi, tako da oralna kontracepcija ne učestvuje u nastanku zapaljenjskih procesa u maloj karlici.

Intrauterine-device (IUD)- Spirala – studije su pokazale da povećava rizik za 2-9 puta.

u prvih 20 dana od postavljanja IUD.Medjutim ovo je povezano sa seksualnim ponašanjem i čestim menjanje seksualnih partnera.

KLINIČKA SLIKA:

Zapaljenja jajnika se mogu različito manifestovati, od lakih bolova u malom trbuhu i nelagodnosti, do jakih bolova, povišene temperature, sa simptomima groznice, mučnine i povraćanja. Klinička slika zavisi od težine infekcije.
Bol u trbuhu je stalno prisutan, pacijentkinje ga opisuju kao dosadan, sa jedne strane ili obostrano, počinje nakon menstruacije i pojačava se prilikom pokreta, vežbi ili seksualnig odnosa.

Pojačan vaginalni sekret je prisutan u oko 75% slučajeva, može se javiti krvarenje često posle odnosa ( u oko 40%).
Povišena temeratura 38 C se javlja u oko 30% slučajeva, mučnina, povraćanje ukazuju peritonealni nadržaj i ozbiljnost infekcije.

DIJAGNOZA:

se postavlja na osnovu kliničke slike, ginekološkim pregledom, laboratorijskim analizama, i ultrazvučnim pregledom.

• telesna temperatura je povišena ( oko 38C)
• pojačan mukopurulentni vaginalni sekret
• Povišena SE, Le i C reaktivni protein
• Pozitivni testovi na Chlamidiju Trachomatis ili N.Gonorrhoeae

Ultrazvučni pregled: ovaj pregled je neinvazivan postupak koji lekaru daje informacije o procesu na endometrijumu i u predelu adnexa.
Pregled transvaginalnom sondom je mnogo precizniji od abdominalnog ultrazvučnog pregleda.Stanje endometrijuma, i nalaz na adnexama koji može ići od blagog ispunjenja jajovoda seroznom tečnošću do tuboovarijalnog abscesa, jasno se dijagnostikuje vaginalnim ultrazvučnim pregledom.

DIFERNCIJALNA DIJAGNOZA:

obuhvata upalu slepog creva, infekcije urinarnog trakta,

endometrioze i redje adnexalne tumore.

Pravovremena dijagnoza i na vreme uključena terapija je kako bi se izbele komplikacije.

LEČENJE:

Rana dijagnoza i lečnje su važni radi očuvanja plodnosti. Lečnje treba započeti pri prvim simptomima kao što su bol u malom trbuhu ili pozitivan nalaz na seksualno prenosive bolesti. lečnje se sprovodi antibioticima i uspešno je u 75% slučajeva. Kod daljeg razvoja bolesti i formiranja truboovarijalnog abscesa potrebno je i hirurško lečenje.

Većina pacijentkinja dobro reagije na terapiju prvih 48-72 sata nakon uključivanja.

PREVENCIJA:

U prevenciji upalnih procesa male karlice najvažniju ulogu ima rano otkrivanje i lečenje infekcija polno prenosivih bolesti.
Skrining na Chlamidiju trachomatis se preporučuje svim seksualno aktivnim ženama do 25god starosti, i kasnije kod žena koje su u povećanom riziku da dobiju neku od seksualno prenosivih bolesti.
Kasno dijagnostikovane i nelečene polne bolesti mogu imati ozbiljne posledice. Infekcija može posle upale grlića da se proširi na matericu, jajovode i jajnike stavrajući apscese, zapušenje jajovoda, i dovesti do neplodnosti i vanmaterične trudnoće.