Ženska neplodnost

Cervikalni faktor neplodnosti

učestvije oko 5-10% – može biti uzrokovan postojanjem stenoza glića materice, ili postojanjem intereakcije spermatozoida i cervikalne sluzi, kada dolazi do aglutinacije ( slepljivanja) spermatozoida i njihove inaktivacije.Cervikalna sluz se tokom menstrualnog ciklusa menja, zavisno od hormona jajnika estrogena i progesterona.

Na početku menstrualnog ciklusa cervikalna sluz je oskudna, gusta, viskozna, a kako raste nivo estrogena ona postaje obilnija (maksimum dostiže 24-48h pre ovulacije), vodenasta, staklasta zbog povećanja koncentracije Na hlorida i daje fenomen papratizacije ( pod mikroskopom).

U vreme ovulacije u cervikalnoj sluzi se formiranju mikrokanali tako da je olakšan transport spermatozoida, ali je to i filter koji zaustavlja abnormalne spermatozoide i ćelijski detritus.

Izlučivanje cervikalne sluzi može biti izmenjeno pod uticajem hormona ili primenom raznih lekova. Hipoestrogenizam dovodi do smanjena i zgrušavanja cervikalne sluzi što onemogućava normalan transport spermatozoida.

Cervikalna stenoza ( kongenitalna ili stečena kao posledica hirurških zahvata, infekcija, zračenja) može uzrokovati neplodnost blokirajući prolaz spermija iz grlića maternice do intrauterine šupljine.

Uterini faktor neplodnosti

Maternica, kao mesto gde se implantira oplodjena jajna ćelija ( zigot), mora biti normalno razvijena da bi fetus mogao da raste i razvija se do porodjaja.

Anomalije uterusa mogu biti kongenitalne ( urodjene) ili stečene.Mogu poticati od strane endometrijuma ili miometrijuma i odgovorni su za 2-5% neplodnosti.

1. Urođene anomalije
   Spajanjem Mulerovih kanala prilikom embriogeneze nastaju gornji deo vagine, cervix, uterus i jajovodi. tako se može javiti ceo spektar različitih anomalija uterusa od neostatka ( Rokitansky-Kustner-Hauser-ov sindrom) do uterusa arcuatusa, gde je dno materice lako ugnuto.Materica može različitom dužinom septuma da bude pregradjena, pa dovodi do problema sa implantacijom ili dovodi do spontanih pobačaja( u prvom trimestru) i prevremenih porodjaja.
2. Stečene anomalije

• najčešće nastaju posle raznih intervencija ( kiretaža, miomektomija, histeroskopija) u cavumu uterusa i razvijaju se kao endometritis sa razvojem priraslica tj. synechiae ( Ashermanov sindrom) uz delimičnu ili potpunu obliteraciju materične šupljine.
• intrauterini, submukozni miomi su česti i ima ih oko 25-50% žena. Mogu stvarati nepravilan cavum uterusa, slabiju prokrvljenost i tako dovode do izostanka implantacije ili spontanih pobačaja, prevremenih porodjaja i abrupcije posteljice.
• Endometrijalni polipi

Ovarijalni faktor neplodnosti

Oogenesa nastaje u jajniku od prvog tromesečja embrionalnog života i završava se 28-30. nedelje trudnoće.Do tada je prisutno oko 7 miliona jajnih ćelija, koje su zaustavljene u profazi prve mejotičke deobe.Nakon toga se broj oocita smanjuje zbog intenzivne atrezije na oko 2 miliona ćelija, na rodjenju. Posle menarhe broj jajnih ćelija je oko 500 000.

Ovaj broj jajnih ćelija se koristi u reproduktivnom životu žene od menarhe do menopauze.

Sazrevanjem hipotalamo-hipofizo-ovarijalne osovine nastaje menstrualni ciklus, tj počinje lučenje folikulostimulirajućeg hormona ( FSH), Luteinizirajućeg hormona (LH)

pod uticajem gonadotropin-rilizing hormona ( GnRH) i dolazi do rasta i razvija jedne jajne ćelije i ovulacije.Tokom folikularnog razvoja, granuloza ćelije luče estrogen (E2)

koji je u negativnom feedback mehanizmu, a zatim putem pozitivnog feedback mehanizma E2 počinje lučenje LH, nastaje ovulacija, zatim žuto telo i lučenje progesterona.
Ovulatorna disfunkcija je definisana kao promena u učestalosti i trajanju menstrualnog ciklusa. Normalni menstrualni ciklus traje 25-35 dana, s prosekom od 28 dana. Anovulacija je najčešći uzrok neplodnosti.Ona može biti povezana sa primarnom amenorejom, sekundarnom amenorejom, ili oligomenorejom.

Primarna amenoreja je odsutnost spontane menstruacije posle 16.godine.Može se podeliti u 2 kategorije:

• Hipergonadotropni hipogonadizam postoji najčešće kod poremećaja u razvoju ovarijuma ( Turnerov sindrom, gde je kariotip 46X, i označava nedostatk jednog X hromozoma; 46XX; čista disgenezija gonada i dr) Ovde su povišene vrednosti FSH i LH i niske vrednosti E2.
• Hipogonadotropni hipogonadizam nastaje kao posledica nedovoljnog lučenja gonadotropin rilizing hormona usled neadekvatne sinteze GnRH, nedostatka neuroptransmitera, ili izolovane gonadotropinske insuficijencije.U moguću etiologiju spadaju hronični stres, glad, loša ishrana.Ovde su niske vrednosti GnRH i FSH, LH, E2.

Sekundarna amenoreja je izostanak menstruacije duži od 6 meseci kod žena koje su predhodno menstruirale.Ako se isključi trudnoća različiti poremećaju endokrinog sistema mogu dovesti do sec.amenoreje.Ona može biti povezana sa bolestima štitne žlezde, nadbubrežne žlezde, hipofize kao i postojanja različitih tumora.

Najčešći uzrok je ovarijalna isuficijencija.
Oligomenoreja je disfunkcija hipotalamo hipofizo ovarijalne osovine i jajnika i najčešće je povezana sa neplodnošću.Najčešće su to žene sa sindromom policističnih ovarijuma PCOS.

Kako raste broj godina žene, tako naglo raste procenat neplodnosti kako spontane tako i in vitro fertilizacijom ( IVF). Sa godinama raste broj hromozomskih abnormalnosti, loš kvalitet oocita, niža je stopa implantacije, povećan broj pobačaja kao i prevremenih porodjaja.

Tubarni faktor

Jajovodi igraju važnu ulogu u reprodukciji. Nakon ovulacije, fimbrije sakupljaju jajnu ćeliju iz peritonealne tečnosti koja se sakupila u Duglasovom prostoru. Trepljasti epitel jajovoda transportuje jajnu ćeliju do ampularnog dela jajovoda dok se u isto vreme spermatozoi kreće groz cervix, uterus i jajovod do ampularnog dela gde se oplodnja i dogadja.Nakon oplodnje embrion se kreće kroz jajovod i u fazi blastociste dolazi do materične šupljie, endometrijuma gde se usadjuje ( implantira).

Bilo koja abnormalnost ili oštećenje jajovoda može dovesti do atipične implantacije tj do ektopične trudnoće ili do nemogućnosti transporta jajne ćelije i do neplodnosti.

Peritonealni faktor

Maternica, jajnici i jajovodi dijele se nalaze u istoj peritoneumskoj šupljini. Anatomski nedostaci ili fiziološka disfunkcija, uključujući i infekcije, priraslice, adneksalnu masu, može uzrokovati neplodnost. Sve vrste zapaljenja, postojanje peritonealnih prisraslica, endometrioze, rupture cisti jajnika može kompromitovati motilitet jajovoda, izazvati slepljivanje fimbrija, stvoriti priraslice oko jajnika i tako onemogućiti proces ovulacije a samim tim dovesti do neplodnosti.

Ispitivanje i lečenje neplodnosti

Neplodnost je problem koji uključuje oba partnera, tako da se prilikom prve posete lekaru uzima detalja anamneza o predhodnim bolestima, operacijama, obavlja se ginekološki pregled sa kolposkopskim pregledom i PAPA testom, i uzimaju brisevi na Chlamidiju,

Micoplazmu, Ureaplazmu, cervikalni bris i uradi se UZ pregled male karlice.

U ispitivanju i lečenju bračnog infertilitata postoje odredjena pravila u redosledu ispitivanja i nekoliko standardnih testova koje je predložila i Svetska zdravstvena organizacija (SZO):

1. Spermogram- analiza sperme
2. Testovi ovulacije
3. HSG-histerosalpingografija ( rentgensko snimanje materične šupljine i jajovoda)
4. Ultrazvučni pregled – abdominalnom i vaginalnom sondom
5. Hormonski profil menstrualnog ciklusa
6. Postkoitalni test (PCT)
7.  laparoskopija
8. histeroskopija

HSG

je najčešće korišćena dijagnostička metoda za procenu endometrijalne šupljine i prolaznosti jajovoda. Pruža tačne informacije o

1. endocervikalnom kanalu;
2.  veličini i konfiguraciji unutrašnjeg ušća,
3.  endometrijalnoj šupljini;
4.  o ušću jajovoda i materice
5.  veličini , lokaciji, i smeru jajovoda,
6. stanju fimbrija, i
7.  izlivanju kontrasta u peritonealnu šupljinu.

Nadalje, HSG pruža indirektni dokaz o postojanju priraslica oko materice, jajnika, postojanje adnexalnih masa i dr.
HSG treba obaviti za vrijeme rane folikularne faze, kada je endometrijum tanak, pa su i manji nestaci jasno vidljivi a ujedno se izbegava zračenje eventualne trudnoće.

HSSG-histerosonosalpingografija ( ultrazvučno snimanje uterusa i jajovoda)

Ultrazvučni pregled – abdominalnom i vaginalnom sondom

Od 1980g ultrazvučni pregled male karlice je postao neophodan u proceni i praćenju infertilnih pacijentkinja, naročito za vreme indukcije ovulacije. Danas je to rutinski pregled koji nam pruža informacije o veličini i položaju materice, postojanju mioma, endometrijalnih polipa, veličini i gradji jajnika, postojanju cisti na jajnicima ili o endometriozi.UZ pregled nam pomaže u dijagnostici anovulacije, policističnih ovarijuma ( PCOS), perzistentnih cisti corpusa lutheuma i dr.

Histeroskopija

(uvođenje optičkih instrumenata u trbušnu duplju ili u materičnu duplju kako bi se pod kontrolom oka stekao uvid u stanje jajovoda, jajnika, materice, male karlice i materične duplje)

Rukovodeći se pravilom da u dijagnostici idemo od neinvazivnih ka invazivnim dijagnostičkim postupcima, prvi pregled koji se predlaže je ispitivanje sperme – spermogram, a zatim slede ispitivanja žene.

Pregledi žene su vezani za dane menstrualnog ciklusa:

• 2.-3. dana ciklusa se odredjuje nivo hormona: FSH, LH, E2,Prolaktin
• 6.-9. dana ciklusa se ispituje prohodnost jajovoda HSG (rendgenskim pregledom) ili HSSG ( ultrazvučnim pregledom).
• 11-16.dana ciklusa – odredjivanje dana ovulacije na dva načina: UZ pregledom – praćenjem rasta i razvoja prednjačećeg folikula i/ili dozažom hormona
• 21.-22. dana ciklusa –odredjivanje nivoa progesterona,
• 20-25.dana – laparoskopija

dr Slavica Pešić, ginekolog-akušer