Gineko medika
Ginekološko-akušerska ordinacija

Povraćanje u trudnoći – Emesis gravidarum

90% trudnica u početku trudnoće ima mučninu i povraćanje- Emesis gravidarum, što je karakteristika trudnoće. Ako se to stanje održava i povraćanje bude učestalo, dolazi do stanja Hiperemesis gravidarum, koje u nekim slučajevima može i životno ugroziti trudnicu.

 U ispitivanju koje je radjeno na 360 trudnica, samo 2% trudnica je imalo mučnine ujutru, dok je 80% imalo mučnine tokom celog dana. Najizraženije tegobe nastaju oko 9 GN ( gestacijske nedelje), dok posle 20.GN prestaju. Medjutim u 20% slučajeva mučnina i povraćanje se mogu nastaviti sve do porodjaja.

    Najteže stanje učestalog i obilnog povraćanja je Hiperemesis gravidarum ( HG). Po standardnoj definiciji to više od 3 povraćanja dnevno sa gubitkom telesne težine više od 3kg. U pojedinim slučajevima mogu nastati komlikacije zbog dehidratacije, acidoze - zbog neadekvatne ishrane, alkaloze - zbog gubitka hidrohlorida i hipokalijemije.

Postoje dva stadijuma HG:

      1.mučnina i povraćanje bez metaboličkih poremećaja.

      2.izražena mučnina i obilno povraćanje sa metaboličkim disbalansom.

Etiologija nije poznata.

Po jednoj teoriji to su razni biološki, fiziološki, psihološki i socioekonomski faktori.Po drugoj teoriji mučnina i povraćanje su evolucijsko prilagodjavanje tj zaštita od unosa toksičnih supstanci.Toksini i mikroorganizmi u hrani, mesu, povrću daju hrani pojačan miris i ukus, na koji trudnica reaguje ne konzumirajući ga i tako štiti plod od štetnih supstanci.

Kako ipak sve trudnice ne doživljavaju mučninu i povraćanje, to čisto fiziološki okidači ne mogu objasniti nastanak jutarnje mučnine, jer su oni prisutni kod svih trudnica. Jutarnja mučnina je u nekim primitivnim društvima gde je stil života jednostavniji, opušteniji i manje zahtevan nepoznat fenomen. S druge strane izolacija i hospitalizacija mnogih trudnica koje pate od prekomernog povraćanja i smeštaj ovih trudnica u relativno umirujuće okruženje bolnice dovodi do prestanka tegoba i brzog oporavka.

 

Faktori rizika za nastanak prekomernog povračanja su:

      višetruka trudnoća

      prvorotke

      povišena telesna težina

      metabolički poremećaji

      HG u predhodnoj trudnoći

      bolesti trofoblasta

      poremećaj ishrane ( anoreksija, bulimija)

 

Humani horionski gonadotropin (HCG) – je najverovatnije endokrini faktor koji utiče na pojavu povraćanja u trudnoći. Ovakav zaključak se nameće jer je učestalost hiperemesisa najveća kada je nivo HCG najviši – oko 9 GN.Ovakvo mišljenje nije dokazano, jer neke trudnice nemaju ove simptome, dok pacijentkinje koje boluju od  horiokarcinoma gde je nivo beta HCG veoma visok, nemaju mučninu i povraćanje.Ovo se pripisuje postojanju različitih izoformi HCG-a, kao i individualnoj osetljivosti na ovaj hormon.

Helicobacter pylori – hronična infekcija ovom bakterijom može uzrokovati hiperemesis gravidarum- na ovo je ukazalo istraživanje gde je u 95% trudnica sa hiperemesis gravidarum imalo ovu bakteriju. Posle odgovarajućeg lečenja antibioticima ( Erytromycin) u većini slučajeva je došlo do poboljšanja. Iako Helicobacter pylori ne može biti jedini uzrok HG, kod teških i upornih slučajeva treba uključiti antibiotsku terapiju.

Hormoni koji mogu uzrokovati HG su estrogen, progesteron, ACTH, kortizol, hormon rasta prolaktin i serotonin.

Psihosomatski pristup

Do pre izvesnog vremena se smatralo da je da je psihički uzrok glavni u nastajanju HG.Danas se zna da u trudnoći nastaju promene kojima se neke trudnice teško prilagodjavaju. Dolazi do promene fizičkog identiteta i samog društvenog života. Trudnice su ograničene u uobičajenim dnevnim aktivnostima, osećaju se bespomoćnim i neshvaćenim od strane partnera i porodice. Psihijatrijsko objašnjenje je bilo da je prekomerno povraćanje ustvari podsvesna želja za pobačajem. Danas se smatra da ovo može biti uzrok u pojedinim slučajevima, a ne generalizovano i da su psihičke patnje posledica HG a ne njegov uzrok. Najnovija istraživanja su pokazala da bračni status, željenost trudnoće, kao i stav prema trudnoći ne učestvuju u nastanku HG. Trudnice sa HG su više emotivne, a kao tipovi ličnosti su histerične i infalntilne.  

Klinički simptomi su nespecifični, ali je važno isključiti organske uzroke povraćanja, kao peptički ulkus, gastrontestinalne bolesti, hepatitis, pankreatitis, bolesti štitne žlezde i dr.Povraćanje u trudnoći ima malo simptoma osim umora, iscrpljenosti i neraspoloženja. Temperatura, glavobolja, bolovi u predelu želudca, neurološki znaci, upućuju na druge uzroke. Pojava simptoma nakon 10.GN nije tipična za prekomerno povraćanje u trudnoći te se moraju ispitati ostale bolesti. Dijagnoza se postavlja laboratirijskim ispitivanjem i UZ pregledom.

Lečenje
Liječenje zavisi od težine simtoma, a ono podrazemeva različite nivoe lečenja od savetovanja, hidratacije, davanje antiemetika, do hospitalizacije i konsultacije psihijatara.

Higijensko dijetetski režimživotni stil: kod trudnica sa mučninama i povraćanjem potrebno je savetovati uzimanje manje količine tečnosti, jesti češće, a količinski manje obroke. Hrana treba biti bogata ugljenim hidratima a siromašna mastima i kiselinama.

Preporučuju se mlečni proizvodi, orašati plodovi, suva i slana peciva, a glavo jelo mora biti bogato proteinima. Izbegavanje stresa, emocionalna podrška od strane partnera i porodice, odmor, šetnje, prestanak pušenja, pozitivno deluju na mučnine i povraćanje.

   Ako se simtomi ne smiruju već produbljuju potrebno je uključiti

medikamentoznu terapiju:

Antiemetici ( Ondansetron) u niskim dozama

Metoklopramid za poboljšanje gastrointerstinalnog motaliteta

Vitamin B6, Mg daju zadovoljavajuće rezultate.

Antihistaminici i antiholinergici (meclizine, dimenhydrinate i diphenhydramine)

Svi ovi medikamenti daju prateće simptome kao što su vrtoglavica, pospanost, tahikardije i halucinacije (doxylamine, metoclopramide, diphenhydramine, dimenhydrinate, promethazine).Glavobolja, bol u mišićima, groznica i drhtavica se takodje mogu javiti (prednisolone, procholrperazine, promethazine, dimenhydrinate, doxylamine, metoclopramide).

Diazepam svojim sedativnim dejstvom pozitivno utiče na smirivanje simptoma.

Studija koja je istraživala 74 trudnice koje su primale antiemetike i diazepam, zaključuje da je ova kombinacija lekova uspešna i da u velikom procentu samnjuje simptome i hospitalizaciju.Sa Diazepamom treba biti oprezan zbog stvaranja zavisnosti.

Alternativna terapija kao akupresura ( pritisak na 6 tačaka unutrašnje strane ručnog zgloba) kao i akupunktura nisu eksperimentalno dokazane.

Upotreba djumbira ( 1g/dnevno) pokazuje povoljno dejstvo na mučninu i povraćanje a nema negativnih dejstava na fetus.

Hospitalizacija- u slučajevima gde postoji teška dehidratacija ili ketonurija, trudnicu je potrebno hospitalizovati, gde intravenska promena tečnosti i elektrolita uz dodatak vitamina brzo smanjuje tegobe. Kod najtežih i upornih slučajeva pored i.v. promene tečnosti uvodjenje gastrične sonde i ispitivanje na Helicobacter pylori i uvodjenje hidrocortizona ( smatra se da nemaju negativno dejstvo na fetus)

Psihosomatska terapija je dijalog izmedju lekara i trudnice pre svega radi podrške i prihvatanja trudnoće.Istraživanja su pokazala da kod 90% hospitalizovanih trudnica, samim bolničkim tretmanom dolazi do poboljšanja simptoma – ovo se objašnjava sigurnošću koju trudnica oseća u bolnici, mirovanja, kao i odlazak iz sredine koja je uznemirava.

   Ishod trudnoće i prognoza

U većini slučajeva mučnina i povraćanje su ograničeni na period do 12. odnosno 20.GN.

Zanimljivo je da su ovakve trudnoće povezane sa nižom stopom pobačaja, IUZR, prevremenog porodjaja i ishod trudnoće je u većini slučajeva odličan.

 

Dr Slavica Pešić