Gineko medika
Ginekološko-akušerska ordinacija

Benigne bolesti dojke

Mastalgija (mastodinija)

Mastalgija predstavlja bol i napetost u grudima. Prevalencija bola u dojci iznosi 66% i viša je kod žena koje se bliže menopauzi nego kod ostalih. Precizna etiologija mastalgije nije poznata, ali se smatra da je povezana sa estrogensko – progesteronskim ciklusom i promenama u intersticijalnom sadržaju vode, a samim tim i intersticijalnom pritisku. Mastalgija se klasifikuje kao ciklična i neciklična.

Neciklična mastalgija je najčešće fokalna i ne pokazuje korelaciju sa menstruacionim ciklusom. Može biti uzrokovana cistom ili pak malignim tumorom. Upravo iz ovog razloga zahtava pažljivu evaluaciju, klinički pregled, imidžing tehnike i biopsiju po potrebi.

Sa druge strane, ciklična mastalgija je skoro uvek bilateralna, difuzna i u korelaciji sa lutealnom fazom menstrualnog ciklusa. Ne zahteva dalje ispitivanje. Simptomatski se leči nesteroidnim antiinflamatornim lekovima. U terapiji su se koristili i vitamin E, bromokriptin, ulje od jagorčevin ali nisu dali bolji rezultat od placeba.

 

Infekcije dojke

 

Infekcije dojke se mogu podeliti na puerperalne i nepuerperalne.

Pueperalne infekcije su one koje se razvijaju tokom trudnoće i laktacije i najčešće su jer je mleko izuzetno dobra podloga za razvoj bakterija koje prelaze sa kože u duktalne kanaliće, a zatim inficiraju tkivo dojke. Najčešćešći izazivač je Staphilococcus aureus, mada se kao izazivači javljaju i Escherichia colli, Streptococcus, kao i anaerobi. Po toku, zapaljenje dojke (mastitis) može biti akutno i hronično. Akutni mastitis je najčešće intersticijalni i

mastitis

li u formi apcesa. Hronični može biti plazmaćelijski, rezidualni hronični mastitis, kao i specifični hronični mastitis (TBC, leus, sarkoidoza). Mastitis (Sl. 3) se karakteriše lokalno povišenom temperaturom, bolnim palpabilnim tumefaktom, difuznim eritemom dojke i sistemskim znacima infekcije: groznicom, malaksalošću, mialgijom i leukocitozom. Veoma često su prisutni i uvećani regionalni limfni nodusi. Dijagnoza se postavlja ultrazvukom i aspiracijom tankom iglom sa sledstvenom bakteriološkom analizom. Kod hroničnog oblika obavezna je i mamografija. Kao komplikacija se može javiti apces. Terapija se sastoji od primene antibiotika, oralni ili intravenski u zavisnosti od težine bolesti, hladnih obloga, a u slučaju apcesa incizijom i hiruškom drenažom. Ako se radi o laktacionom mastitisu, insinstira se na daljem dojenju. Pojam nepuerperalni mastitis opisuje zapaljenjske lezije dojki koje se javljaju nevezano za trudnoću i dojenje.

Nepueperalne infekcije uključuju celulitis i apces. Celulitis najčešće javljaju kao postradijaciona komplikacija. Ukoliko se javi kod žena koje nisu zračene ili nisu u puerperijumu, potrebno je uraditi  dodatne dijagnostičke procedure kako bi se  isključio rak dojke. Apces van puerperalnog perioda se generalno klasifikuje kao periferni i subareolarni. Periferni obično predstavlja infekciju kože u vidu folikulitisa, infekcija epidermalne inkluzione ciste ili Montgomerijeve žlezde. Terapija se sastoji od antibiotika i hirurške drenaže. Subareolarni apces se stvara od keratina koji se taloži u mlečnim kanalićima odmah iza bradavice. Jako često se javlja i fistulozna komunikacija između multiplih apcesa u ovom predelu. Ukoliko se dreniraju, do recidiviranja dolazi u 38 %, te se predlaže subareolarna duktalna ekcizija sa komplatnim uklanjanjem sinusnog trakta.

 

Ciste dojke

 

         cista_dojke Najveći broj cisti dojki nastaje apokrinom metaplazijom lobularnog acinusa i obložene su jednim redom epitela. Incidencija cisti je najveća između 40 i 50 godine, dok je procena da je incidencija javljanja palpabilne ciste za života 7%. Ciste dojki se dijagnostikuju i klasifikuju sonografskim pregledom. Postoje tri tipa cisti: jednostavne, komlikovane i kompleksne. Jednostavne ciste su ispunjene anehogenim tečnim sadržajem, ravnih ivica i pojačavaju posteriorni ehosignal. Ne zahtevaju posebnu pažnju ni praćenje, ali se ukoliko izazivaju bol predlaže aspiracija, dok se ekcizija savetuje ukoliko su rekurentne i simptomatske. Komplikovane ciste prilikom UZ pregleda pokazuju unutrašnje odjeke i ponekada se teško razlikuju od solidnih tumora. Ovi odjeci su obično uzrokovani proteinskim detritusom (otpadom). Sve komplikovane ciste treba podvrgnuti aspiraciji i uraditi dodatne analize kulture i citologije. Ukoliko se problem aspiracijom ne reši, predlaže se biopsija iglom. Kompleksne ciste pokazuju septe u okviru cistične mase na sonografiji. Neretko se kao složene ciste na nalazu prikazuju papilomi, medularni karcinomi, papilarni karcinomi ili infiltrativni duktalni karcinom. Zbog poteškoća koje može izazvati kompleksna cista, terapijski se predlaže ekscizija.

 

Fibrocistične promene

 

            Fibrocistične promene su najčešće od svih dobroćudnih promena dojke. Pod fibrocističnim promenama se podrazumeva preterana fiziološka reakcija na ciklične nivoe hormona ovarijuma, ali se ne nalaze nikakve abnormalnosti cirkulušućih nivoa hormona. Stanje se najčešće javlja kod žena starosne dobi od 20 do 50 godina. Postoji više teorija: prema jednoj uzrok je suptilni disbalans nivoa estrogena i progesterona, prema drugoj povišen nivo prolaktina.

            Klasičan simptom žena sa fibrocističnim promena su ciklični, obostrani bolovi u dojkama, na koje se nadovezuju i ispunjenost grudi, preterana čvornovatost, povećanu osetljivost, kao i galaktoreju. Bol je najčešće bilateralan i pacijentkinja ga teško lokalizuje. Najčešće je lokalizovan u gornjem spoljašnjem kvadrantu sa širenjem ka ramenima i gornjim delovima ruku. Diferencijalne dijagnoze uključuju bol iz leđnog radikulitisa ili zapaljenje koštanog hondralnog spoja. Prilikom fizikalnog pregleda nalaz su najčešće ekscesivne čvornovatosti, opipljiva grudvastost, prelazak ruke preko tanjira punog graška itd.

            Postoje tri nejasna klinička stadijuma, koja se dosta preklapaju, ali sa predominantnim histološkim nalazima. Prvi stadijum ili mastoplazija se jalja kod žena u kasnim 20-im godinama. Karakteriše se bolom u gornjem, spoljašnjem kvadrantu. Histološki se nalazi proliferacija strome. Adenozis je drugi stadijum tokom kojeg je bol slabija kao i osetljivost i javlja se neposredno pred menstruaciju. Histološki imamo jasnu proliferaciju i hiperplaziju kanala, kanalića i alveolarnih ćelija. Poslednji stadijum je cistična faza i javlja se u 40-im godinama. Menja se karakter bola, tako da umesto jakog bola imamo iznenadni bol sa određenom osetljivošću i neravninu u obliku grudvice. Ciste su palpatorno osetljive i variraju do 5cm u prečniku, sa spontanom regresijom u veličini.

            Većina simptoma fibrocističnih promena se može kontrolisati medikamentoznom terapijom. Oralni kontraceptivi ili suplementarni progesteron daju značajno poboljšanje, ali nakon presatanka 40% žena ima ponovne simptome. Lek izbora za izuzetno lake simptome je danazol u dozama 100, 200, 400 mg dnevno u trajanju od četiri do šest meseci. Danazol olakšava simptome i smanjuje čvornovatost kod 90% pacijentkinja, sa efektom i nekoliko meseci nakon prestanka uzimanja terapije. Ukoliko se ne reaguje na Danazol kao zamena se predlaže bromokriptin ili tamoksifen. Bromokriptin, inhibitor prolaktina, daje se trajno u dozi od 5 mg dnevno. Tamoksifen je sintetički antiestrogen koji se inače koristi kao hemioterapeutski agens kod karcinoma dojke. Fibrocistične promene se mogu tretirati i operativno totalnim odstranjivanjem dojke (mastektomijom), subkutanim odstranjivanjem dojke. Indikacije za operaciju uključuju bol nejasnog porekla, koji se ne smannjuje upotrebom medikamentozne terapije, ili biopsijom lezija.

 

Iscedak iz bradavice

 

            Iscedak iz bradavice se javlja kod najmanje 40% žena u postmenopauzi, 55% trudnih žena, i kod 74% žena koje su imale laktaciju tokom poslednje dve godine. Iscedak generalno nastaje iz više od jednog duktusa, i u boji može varirati od mlečnobele, pa do tamnozelene ili braon. Zelena prepojenost iscedka se odnosi na sadržaj holesterol di epoksida i nije povezana sa malignitetom ili infekcijom. Multiduktalni iscedak iz bradavice nakon pritiska se smatra fiziološkim i ne zahteva dodatnu evaluaciju. Međutim, spontani iscedak bi trebalo posmatrati kao paloški i primeniti dodatne dijagnostičke metode (videti u prilogu). Spontani iscedak mleka, galaktoreja, takođe može biti uzrokovana različitim poremećajima. Trudnoća može dovesti do spontanog iscetka.

 nnnnn

            Patološkim iscedkom se smatra spontani i perzistentan iscedak kod nelaktativne žene koji je poreklom iz jednog duktusa i serozan je ili krvav. Učestalost karcinom varira od 2% kod mladih žena bez pratećih patoloških nalaza, pa do 20% kod starijih žena sa patološkim nalazima. Iscedak sa najizraženijom patologijom je izazvan benignim intraduktalnim papilomima.

            Evaluaciija iscetka iz bradavice se započinje fizikalnim pregledom dojke. Pažljivim pregledom se može ustanoviti deo areole koji na pritisak dovodi do pojavljivanja iscetka koji se zatim šalje na dodatne analize. Acelularni iscedak se javlja u 25% slučajeva, ali to ne isključuje malignitet. U suprotnom slučaju, ukoliko se u iscetku pronađu maligne ćelije u velikom broju slučajeva ukazuju na malignitet. Dalji koraci dijagnostičke procedure uključuju mamografiju, duktografiju, duktoskopiju i sonografiju. Pregledi subareolarnih duktusa nam služe za lokalizaciju intraduktalne lezije i kao priprema za sledstvenu ekciziju. Na kraju patološki iscedak iz bradavice se dijagnostikuje i tretira subareolarnom duktalnom ekscizijom, poznatom kao mikroduktomijom.

 

Fibroadenom

 

            Fibroadenomi predstavljaju fokalnu abnormalnost u razvoju lobula dojke i kao takvi nisu prave neoplazme, mada se pominju kao benigni tumori dojke. Histološki se vide kao glandularne i cistične epitelne strukture okružene celularnom stromom. Fibroadenomi se najčešće javljaju kod adolescentkinja i žena ne starijih od 20 godina. Tipično je da mlada žena otkrije bezbolnu masu slučajno tokom kupanja. Palpatorno se radi o čvrstim, pokretnim, neosetljivim dobro ograničenim tumorima.

fibroadenom

 

 Kod dve trećine pacijentkinja se lokalizuju u gornje spoljašnjim kvadrantima. Masa uglavnom sporo raste, mada rast može da bude i brz, ali se ne menja u veličini sa menstruacionim ciklusom. Oko 30% fibroadenoma će nestati, 10% će se smanjiti tokom niza godina. Prosečni fibroadenom ima u prečniku oko 2,5 cm. Multipli se otkriva kod 18% slučajeva, i recidivira nakon ekcizije u 20%. Dijagnostikuju se ultrazvukom, mamografijom, a potvrđuju biopsijom tankom iglom i citološkim pregledom aspirata. Fibroadenome klasifikovane kao benigne treba samo pratiti bez ekscizije. Međutim, fibroadenom je teško razlikovati od filoidnog tumora tako da ukoliko fibroadenom pokazuje nagli rast treba ga izvaditi.

 

 

 

 

 

Filoidni tumor

 

            Histološki filoidni tumor je sličan fibroadenomu. Međutim od njega se razlikuje jer su stromalne ćelije monoklone i neoplastične. Filoidni tumori se klasifikuju kao benigni, prelazni ili maligni u zavisnosti od ćelijske atipije, broja mitoza, granice tumora i obilja stromalnih ćelija. Ukupno čine manje od 1% neoplazmi dojke, i najčešće se dijagnostikuju kod žena starosti od 40 godina. Maligni filoidni tumori mogu da metastaziraju u udaljenim organima, ali primarno to čine u plućima. Retko daju metastaze u limfne noduse. Lako se dijagnostikuju radiografijom grudnog koša i kompjuterizovanom tomografijom. Terapija je hiruška sa širokom ekscizijom, jer tumor na operaciji ima veličinu od 5 cm. Lokalni recidivi variraju od 8% za benigne lezije, pa do 36% za maligne.

 

Zaključak

 

            Simptomatologija i fizički nalazi benignih oboljenja prouzrokuju anksioznost i strah kod pacijentkinje, koja često misli da simptomi mogu biti povezani sa karcinomom dojke. Uobičajeni simptomi oboljenja dojke – bol i osetljivost, i znaci – masa ili iscedak iz bradavica, mogu biti rezultat bilo benignog, bilo malignog procesa. Savremene dijagnostičke metode i klasifikacija poremećaja nam omogućavaju preciznije i sigurnije razlikovanje benignih od malignih promena. Pojedina oboljenja dojke, iako nisu maligna, mogu ukazati na povećan rizik oboljevanja od raka dojke u kasnijoj životnoj dobi, tako da njihovo prisustvo zahteva poseban oprez, što podrazumjeva češće kliničke preglede i jednogodišnje mamografsko ispitivanje. To znači da nije dovoljno ustanoviti da se radi o dobroćudnim promenama dojke nego je važno odrediti i prirodu tih promena, odnosno tačno odrediti o kom oboljenju se radi. Većina žena se barem jednom u toku života susretne sa nekim od ovih oboljenja.

Dr Nikola M. Pešić

objavljeno: 10.05.2013